El meloxicam está indicado en afecciones que requieren actividad antiinflamatoria, analgésica o ambas, en el tratamiento de la artritis reumatoide, en el tratamiento sintomático a corto plazo de las exacerbaciones agudas de la osteoartritis y en el tratamiento sintomático de la espondilosis anquilosante. Ilacox 15 mg/ 1.5 mL Solución inyectable está indicado cuando no son adecuadas las vías oral o rectal.

Farmacodinamia

Es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) de la familia de los oxicam, con propiedades antiinflamatorias, analgésicas y antipiréticas. Ha demostrado la actividad antiinflamatoria de meloxicam en los modelos clásicos de inflamación. Como con otros AINE, sigue sin conocerse su mecanismo de acción exacto. Sin embargo, existe como mínimo un mecanismo de acción común en los AINE (incluyendo meloxicam): inhibición de la biosíntesis de prostaglandinas, conocidos como mediadores de la inflamación.

Propiedades Farmacocinéticas

Absorción:

Meloxicam se absorbe completamente tras la administración IM. La biodisponibilidad relativa en comparación con la vía de administración oral es casi del 100%. Por lo tanto no es necesario un ajuste de la dosis para cambiar el tratamiento de intramuscular a oral. Tras una inyección IM de 15 mg, se alcanza un pico de concentración plasmática de aproximadamente 1.6 -1.8 µg/mL, al cabo de 1-6 horas.

Distribución:

Meloxicam se fija fuertemente a las proteínas plasmáticas, especialmente a la albúmina (99%). Meloxicam penetra en el líquido sinovial alcanzando concentraciones de aproximadamente la mitad de las del plasma. El volumen de distribución es bajo, es decir, aproximadamente 11 L, después de la administración IM o IV y muestra una variación interindividual del orden 7-20%. El volumen de distribución después de la administración de dosis múltiples de meloxicam (7.5 a 15 mg) por vía oral es de aproximadamente 16 L con coeficientes de variación del 11 al 32%.

Metabolismo o Biotransformación:

Meloxicam experimenta una extensiva biotransformación hepática. Se identificaron cuatro metabolitos distintos de meloxicam en la orina, todos farmacodinámicamente inactivos. El metabolito principal el 5´- carboximeloxicam (60% de la dosis), se forma por oxidación de un metabolito intermedio, el 5´-hidroximeloxicam, el cual también se excreta en menor grado (9% de la dosis). Estudios in vitro sugieren que el CYP 2C9 juega un papel importante en esta vía metabólica, con menor contribución de la isoenzima CYP 3 A4. La actividad de la peroxidasa del paciente es probablemente la responsable de la formación de los otros dos metabolitos que representan un 16% y un 4% de la dosis administrada respectivamente.

Eliminación:

Meloxicam se excreta predominantemente en forma de sus metabolitos en igual grado en la orina y en las heces. Menos del 5% de la dosis diaria se elimina en forma inalterada en las heces, mientras que sólo restos del fármaco inicial se excretan en orina.

La semivida de eliminación media varía entre 13 y 25 horas después de la administración oral,

I.M e I.V. El aclaramiento plasmático total es de aproximadamente 7-12 ml/min después de dosis únicas administradas por vía oral, intravenosa o rectal.

Linealidad/ No linealidad

Meloxicam muestra una farmacocinética lineal en el rango de dosis terapéutica de 7.5 mg – 15 mg después de la administración oral o intramuscular.

Datos de farmacocinética/farmacodinamia:

Pacientes con insuficiencia renal/hepática:

Ni la insuficiencia hepática ni la insuficiencia renal leve a moderada tiene un efecto sustancial en la farmacocinética del meloxicam. Los sujetos con insuficiencia renal moderada tuvieron un aclaramiento total del fármaco significativamente mayor. En pacientes con fallo renal terminal se observó una unión a proteínas reducida. En el fallo renal terminal, el incremento del volumen de distribución puede resultar en un aumento de las concentraciones de meloxicam libre y no debe superarse una dosis diaria de 7.5 mg.

Ancianos: Sujetos varones ancianos mostraron parámetros farmacocinéticos en medios similares comparado con los de sujetos varones jóvenes. Pacientes ancianas mostraron valores AUC mayores y semividas de eliminación más largas comparadas con aquellos de sujetos jóvenes de ambos sexos.

El aclaramiento plasmático medio en estadio estacionario en pacientes ancianos fue ligeramente más bajo que el descrito en sujetos jóvenes.

En pacientes con:

• Úlcera gastroduodenal activa
• Insuficiencia hepática
• Insuficiencia renal severa (sin diálisis).
• Hipersensibilidad a Meloxicam o a otros componentes del producto
• Embarazo y Lactancia
• Antecedentes de problemas asmáticos.
• Pólipos nasales
• Angioedema o urticaria luego de la administración de ácido acetilsalicílico u otros antiinflamatorios no esteroides
• Niños y adolescentes menores de 18 años.
• Antecedentes de hemorragia o perforación gastrointestinal relacionada con AINE
• Insuficiencia renal grave no dializada
• Hemorragia gastrointestinal,

En caso que el efecto terapéutico sea insuficiente, no se debe exceder la dosis diaria máxima recomendada ni se debe añadir otro AINE al tratamiento, ya que esto puede aumentar la toxicidad sin estar demostrada la ventaja terapéutica. Debe evitarse el uso concomitante de meloxicam con otros AINE incluyendo inhibidores selectivos de la cicloxigenasa-2.

Meloxicam no es apropiado para el tratamiento de pacientes que requieran un alivio del dolor agudo.

En ausencia de mejora tras algunos días, debe reevaluarse el beneficio clínico del tratamiento.

Deben buscarse antecedentes de esofagitis, gastritis y/o úlcera péptica para asegurarse de su curación total antes del tratamiento con meloxicam. Se buscará sistemáticamente la posible aparición de una recidiva en los pacientes tratados con meloxicam y con este tipo de antecedentes.

Efectos gastrointestinales

Se han descrito casos de hemorragia, úlcera o perforación gastrointestinal que pueden ser mortales, con todos los AINE en cualquier momento durante el tratamiento, con o sin síntomas de aviso o antecedentes de trastornos gastrointestinales graves.

En pacientes con antecedentes de úlcera y ancianos, debe empezar el tratamiento con la dosis más baja disponible. Para estos pacientes se debe considerar el tratamiento combinado con agentes protectores y también para pacientes que requieren dosis bajas concomitantes de ácido acetilsalicílico u otros medicamentos que pueden aumentar el riesgo gastrointestinal.

Pacientes con antecedentes de toxicidad gastrointestinal, sobre todo ancianos deben comunicar cualquier síntoma abdominal inusual, particularmente en las primeras etapas del tratamiento.

Los AINE deben administrarse con precaución en pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal (Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) ya que puede exacerbar estas situaciones.

Efectos cardiovasculares y cerebrovasculares

Los pacientes con antecedentes de hipertensión y/o insuficiencia cardíaca congestiva de leva a moderada requieren monitorización y consejo adecuado ya que se han descrito casos de retención de líquidos y edema asociados al tratamiento con AINE.

Se recomienda una monitorización clínica de la presión arterial en pacientes de riesgo antes de iniciar el tratamiento con meloxicam y especialmente durante el inicio del mismo.

Se debe tener cuidadosa consideración en pacientes con riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares (por ejemplo: Hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus, fumar), hipertensión no controlada, insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopatía isquémica establecida, enfermedad arterial periférica y/o enfermedad cardiovascular, solamente deben tratarse con meloxicam después de una cuidadosa consideración.

Reacciones cutáneas

Se han notificado reacciones cutáneas que pueden amenazar la vida del paciente como el síndrome de Steve-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica con una frecuenta muy rara en asociación con la utilización de AINES. Se debe informar a los pacientes de los signos y síntomas y vigilar estrechamente la aparición de reacciones cutáneas. El período de mayor riesgo de aparición de síndrome de Steve-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica es durante las primeras semanas de tratamiento. Si se presentan síntomas o signos de síndrome de Steve- Johnson y necrólisis epidérmica tóxica (erupción cutánea progresiva con frecuencia con ampollas o lesiones en la mucosa) el tratamiento con meloxicam debe ser suspendido.

Un diagnóstico precoz da como resultado un mejor manejo del síndrome de Steve-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, y suspensión inmediata de cualquier fármaco sospechoso.

Insuficiencia Renal Funcional

Los AINE grupo al que pertenece meloxicam, al inhibir el efecto vasodilatador de las prostaglandinas renales, pueden inducir insuficiencia renal funcional por una disminución de la filtración glomerular. Este efecto adverso es dosis-dependiente. Al principio del tratamiento, o tras un aumento de la dosis, se recomienda controlar la diuresis y la función renal en pacientes con los siguientes factores de riesgo:

• Pacientes ancianos
• Tratamientos concomitantes con inhibidores de la ECA, antagonistas de la angiotensina II, sartanes, diuréticos.
• Hipovolemia
• Insuficiencia Renal
• Nefropatía lúpica
• Insuficiencia hepática grave (albúmina sérica < 25 g/l o índice de Child-Pugh ≥10).

En casos excepcionales, los AINE grupo al que pertenece meloxicam pueden ser la causa de nefritis intersticial, glomerulonefritis, necrosis medular renal o síndrome nefrótico.

La dosis de meloxicam en pacientes con enfermedad renal terminal sometidos a hemodiálisis no deberá superar 7.5 mg. No es preciso reducir las dosis en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada, por ejemplo, pacientes con un aclaramiento de creatinina superior a 25 ml/min).

Retención de sodio, potasio y agua

Los AINE grupo farmacológico al que pertenece Meloxicam pueden inducir la retención de sodio, potasio y agua, así como interferir con los efectos natiuréticos de los diuréticos. Además, puede producirse un descenso del efecto antihipertensivo de los fármacos antihipertensivos. En consecuencia, puede exacerbar o desencadenar las condiciones de edema, insuficiencia renal leve o moderada (por ejemplo, pacientes con aclaramiento de creatinina superior a 25 ml/min).

Hiperpotasemia

La hiperpotasemia puede verse favorecida por la diabetes o por un tratamiento concomitante que aumente la potasemia. En estos casos, debe realizarse una monitorización regular de los niveles de potasio.

Combinación con pemetrexed

En pacientes con insuficiencia renal leve o moderada la administración de ilacox 15 mg/1.5 mL solución inyectable, debe parar como mínimo durante 5 días antes y 2 días después al día de la administración de pemetrexed.

Otras precauciones y advertencias

Los efectos indeseables son peor tolerados por las personas ancianas, delicadas o debilidades, quienes deben ser cuidadosamente vigiladas. Los ancianos presentan una mayor frecuencia de reacciones adversas debidas a que los AINE, especialmente hemorragia y perforación gastrointestinal que pueden resultar mortales.

Ilacox 15 mg/ 1.5 mL solución inyectable puede enmascarar síntomas de una infección.

El uso del meloxicam puede afectar la fertilidad femenina, y no es recomendable en mujeres con intenciones de concebir. En mujeres con dificultades para concebir o sometidas a pruebas de infertilidad, debe considerarse la interrupción del tratamiento con meloxicam.

Advertencia de Excipientes para Ilacox 15 mg/ 1.5 mL solución inyectable

Ilacox 15 mg Solución Inyectable contiene 20 mg de alcohol bencílico, por ampolla. Este medicamento no debe administrarse a niños menores de 6 meses. Puede provocar reacciones tóxicas y reacciones alérgicas en niños menores de 3 años de edad.

Aunque en los estudios preclínicos no se han observado efectos teratogénicos, el Meloxicam no debe ser administrado durante el embarazo y la lactancia.

Clasificadas por Sistema.

Trastorno de la Sangre y del Sistema Linfático

Poco frecuentes: Anemia.

Raros: Recuento celular sanguíneo alterado (incluyendo diferencias en el recuento de los glóbulos blancos), leucopenia, trobocitopenia.

Se han descrito casos muy raros de agranulocitocis.

Trastornos del Sistema Inmunológico

Poco frecuentes: Reacciones alérgicas distintas a las reacciones anafiláticas o anafilactoides. Frecuencia poco conocida: Choque anafilático, reacción anafilática, reacción anafilactoide.

Trastornos psiquiátricos:

Raros: Alteraciones del estado de ánimo, pesadillas. Frecuencia no conocida: Estados de confusión, desorientación.

Trastornos del Sistema Nervioso:

Frecuentes: Cefaleas

Poco frecuentes: Mareo, somnolencia.

Trastornos Oculares

Raros: Alteraciones visuales incluyendo visión borrosa; conjuntivitis.

Trastornos del oído y del laberinto

Poco frecuentes: Vértigo Raros: Acúfenos

Trastornos cardiacos

Raros: Palpitaciones.

Se han notificado casos de insuficiencia cardiaca asociada al tratamiento con AINE.

Trastornos vasculares

Poco frecuentes: Aumento de la presión arterial, sofocos.

Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos

Raros: Asma en pacientes alérgicos al ácido acetilsalicílico o a otros AINE.

Trastornos gastrointestinales

Muy frecuentes: Trastornos gastrointestinales como dispepsia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, estreñimiento, flatulencia, diarrea.

Poco frecuentes: Hemorragias gastrointestinales ocultas o macroscópicas, estomatitis, gastritis, eructos.

Raros: Colitis, úlcera gastroduodenal, esofagistis. Muy raros: Perforación gastrointestinal.

Las hemorragias, úlceras o perforaciones gastrointestinales pueden, en ocasiones, ser graves y potencialmente mortales, especialmente en pacientes ancianos.

Trastornos hepatobiliares:

Poco frecuentes: Alteración de la función hepática, por ejemplo, aumento de transaminasas o bilirrubina.

Muy raros: Hepatitis.

Trastornos de la Piel y del tejido subcutánteo

Poco frecuentes; Angioedema, prurito, exantema.

Raros: Síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, urticaria. Muy raros: Dermatitis vesicular, eritema multiforme.

Frecuencia no conocida: Reacción de fotosensibilidad.

Trastornos renales y urinarios

Poco frecuentes: Retención de sodio y agua, hiperpotasemia, alteración en las pruebas de la función renal (aumento de la creatinina sérica y/o urea sérica).

Muy raros: Insuficiencia renal aguda especialmente en pacientes con factores de riesgo.

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración

Frecuentes: Hinchazón en el punto de inyección, dolor en el punto de inyección.

Poco frecuente: Edema incluyendo edema de los miembros inferiores.

Reacciones adversas que todavía no se ha observado en este producto pero que en general se pueden atribuir a otros compuestos de esta clase.

Lesión renal orgánica que suele provocar insuficiencia renal aguda: se han descrito casos muy raros de nefritis intersticial, necrosis tubular aguda, síndrome nefrótico y necrosis papilar.

Datos de Estudios conducidos en adultos.

 Riesgos derivados de hiperpotasemia:

Algunos medicamentos o grupos terapéuticos pueden productir hiperpotasemia: sales de potasio, diuréticos ahorradores de potasio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), receptores antagonistas de la angiotensina II, fármacos antiinflamatorios no esteroideos, heparinas (de bajo peso molecular o no fraccionadas), ciclosporina, tacrolimús y trimetroprim.

Interacciones Farmacodinámicas:

Otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos AINE y ácido acetilsalicílico

No se recomienda la combinación con otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos, o ácido acetilsalicílico administrado a dosis ≥ 500 mg como ingestión única o ≥ 3 g como cantidad total diaria.

• Corticosteorides

Por ejemplo el uso de glucocorticoides.

El uso concomitante con corticosteorides requiere mayor precaución debido a un incremento de riesgo de hemorragia o úlcera gastrointestinal.

• Anticoagulantes o heparina:

Existe un riesgo considerablemente aumentado de hemorragia, debido a una inhibición de la función plaquetaria y a una agresión de la mucosa gastroduodenal. Los AINE pueden aumentar los efectos de los anticoagulantes como la warfarina. No se recomienda el uso de AINE y anticoagulantes, o heparina administrada en geriatría o a dosis curativas. Debido a su administración intramuscular, meloxicam solución está contraindicada en pacientes tratados con anticoagulantes. En el resto de casos que se use heparina, se requiere precaución debido al riesgo aumentado de hemorragia.

• Trombolíticos y antiagregantes plaquetarios:

Riesgo aumentado de hemorragia, debido a una inhibición de la función plaquetaria y a una agresión de la mucosa grastoduodenal.

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS):

Riesgo aumentado de hemorragia gastrointestinal.

• Diuréticos, inhibidores de la ECA y antagonistas de la angiotensina II:

Los AINE pueden reducir el efecto de los diuréticos y otros fármacos antihipertensivos. En algunos pacientes con la función renal comprometida, la coadministración de un inhibidor de la ECA o antagonistas de la angiotensina – II y agentes que inhiben la ciclooxigenasa puede dar lugar a un mayor deterioro de la función renal, incluyendo una posible insuficiencia renal aguda que normalmente es reversible. Por lo tanto, la combinación debe administrarse con precaución, especialmente en ancianos. Se recomienda una hidratación adecuada de los pacientes así como una monitorización de la función renal tras inicial el tratamiento concomitante y periódicamente a lo largo del mismo.

• Otros fármacos antihipertensivos (como por ejemplo los betabloqueantes):

Los AINE pueden potenciar la nefrotoxicidad de los inhibidores de la calcineurina a través de efectos mediados por las prostaglandinas renales. Durante el tratamiento asociado se debe medir la función renal. Se recomienda una monitorización cuidadosa de la función renal, especialmente en pacientes ancianos.

• Inhibidores de la calcineurina (como por ejemplo ciclosporina, tacrolimus):

Los AINE pueden potenciar la nefrotoxicidad de los inhibidores de la calcineurina a través de efectos mediados por las prostaglandinas renales. Durante el tratamiento asociado se debe medir la función renal. Se recomienda una monitorización cuidadosa de la función renal, especialmente en pacientes ancianos.

Interacciones farmacocinéticas: Efecto del meloxicam en la farmacocinética de otros medicamentos

 Litio: Se ha demostrado que los AINE incrementan los niveles de litio en sangre (mediante la disminución de la excreción renal de litio) que pueden alcanzar valores tóxicos. No se recomienda el uso concomitante de litio y AINE. Las concentraciones de litio en sangre deben ser cuidadosamente monitorizadas durante el inicio, ajuste y suspensión del tratamiento con meloxicam, en caso que esta combinación sea necesaria.

• Metotrexato:

Los AINE pueden reducir la secreción tubular de metotrexato incrementando las concentraciones plasmáticas del mismo. Por esta razón no se recomienda el uso concomitante con AINE en pacientes sometidos a altas dosis de metotrexato (más de 15 mg/ semana).

También deberá tenerse en cuenta el riesgo de interacción entre metotrexato y los AINE en pacientes sometidos a bajas dosis de metotrexato, especialmente aquellos con la función renal alterada. En casos en que sea necesario el tratamiento combinado debería monitorizarse el hemograma y la función renal. Deberá tenerse especial precaución en caso de tomar AINE junto con metotrexato dentro de los tres días ya que puede aumentar el nivel plasmático del metotrexato causando un aumento de la toxicidad.

Aunque la farmacocinética del metotrexato (a la dosis de 15 mg/ semana) no se ve realmente afectada por el tratamiento concomitante con meloxicam, deberá considerarse que la toxicidad hematológica del metotrexato puede verse aumentada por el tratamiento con AINE.

• Pemetrexed:

Para el uso concomitante de meloxicam y pemetrexed en pacientes con insuficiencia renal leve o moderada (aclaramiento de creatinina de 45 a 79 ml/min), la administración de meloxicam se debe parar 5 días antes y 2 días después al día de administración de pemetrexed. Si la combinación de meloxicam con pemetrexed es necesaria,

Los pacientes se deben monitorizar estrechamente, especialmente la mielosupresión y las reacciones adversas gastrointestinales. En pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina por debajo de 45 ml/min) no se recomienda la administración concomitante de meloxicam con pemetrexed.

En pacientes con función renal normal (aclaramiento de creatinina ≥ 80 ml/min).

• Colestiramina:

La colestiramina acelera la eliminación de meloxicam interrumpiendo la circulación enterohepática por lo que el aclaramiento de meloxicam aumenta en un 50% y la vida media desciende a 13± 3 horas. Se trata de una interacción clínicamente significativa.

No se han detectado interacciones farmacocinéticas medicamentosas relevantes respecto a la administración concomitante de antiácidos, cimetidina y digoxina con meloxicam.

Los síntomas debidos a una sobredosis aguda por AINE normalmente se reducen a letargia, somnolencia, náuseas, vómitos y dolor epigástrico, los cuales son generalmente reversibles con tratamiento de soporte. Puede producirse hemorragia gastrointestinal. Una intoxicación grave puede producir hipertensión, fallo renal agudo, insuficiencia hepática, depresión respiratoria, coma, convulsiones, colapso cardiovascular y paro cardiaco. Se han observado reacciones anafilactoides con la administración terapéutica de AINE y pueden ocurrir después de una sobredosis.

Debe administrarse tratamiento sintomático y de soporte a los pacientes tras una sobredosis por AINE. En un estudio clínico se demostró la eliminación acelerada de meloxicam al administrar 4 g de colestiramina por vía oral tres veces al día.

ILACOX 15 mg/ 1.5 mL Solución Inyectable

Una inyección de 15 mg una vez al día.

El tratamiento normalmente se debe limitar a una inyección única para el inicio del tratamiento, con una duración máxima de 2 a 3 días en casos excepcionales justificados (es decir, cuando no es posible aplicar las vías oral o rectal). Las reacciones adversas pueden minimizarse utilizando la dosis efectiva más baja durante el menor tiempo necesario para controlar los síntomas.

Debe reevaluarse periódicamente la necesidad de alivio sintomático del paciente, así como la respuesta al tratamiento.

• Dihidrogeno Fosfato de Sodio Monohidrato Niacinamida
• Niacinamida
• Propilenglicol
• Alcohol Bencílico
• Alcohol Etílico
• Hidróxido de Sodio A
• gua para Inyección

Muestra Médica:
Caja con 1 ampolla de 1.5 mL

Farmacia:
Caja con 1 ampolla de 1.5 mL
Caja con 3 ampollas de 1.5 mL

Consérvese a temperatura menor a 30 ºC en un lugar fresco y seco.

Agencia Española de Medicamentos

Revisión: Nov-2017