a. INDICACIONES TERAPÉUTICAS:

Esta indicado en la profilaxis y tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro y ácido fólico en infantes, niños, adolescentes, adultos, mujeres embarazadas y ancianos. El hierro y las sales de hierro solo se administrarán para el tratamiento o la profilaxis de la anemia ferropénica. No deben administrarse para el tratamiento de otros tipos de anemia excepto cuando también este presenta una anemia ferropénica.

b. DOSIS Y ADMINISTRACIÓN:

Vía de administración: oral Dosis:

Niños menores de 6 años: ½ cucharadita (2.5 mL) al día.

Niños mayores de 6 años y adultos: 1 cucharadita (5 mL) al día. Tratamiento 6 – 8 semanas.

c. CONTRAINDICACIONES:

En casos de anemia perniciosa, en casos raros de hipersensibilidad al ácido fólico, en casos de hipersensibilidad al hierro. El hierro aminoquelado debe emplearse con precaución y no debe emplearse combinado con tratamientos con hierro parenteral. También está contraindicado en casos de úlcera duodenal, carcinoma del estómago, o colitis ulcerosa. En anemia perniciosa. Evitar una sobredosis por peligro de intoxicación aguda del hierro.

El ácido fólico nunca debe darse solo o con una inadecuada cantidad de vitamina B12, para el tratamiento de anemia metabólica no diagnosticada, el ácido fólico puede producir una respuesta hematopoyética en pacientes con una anemia megaloblástica debido a la deficiencia de vitamina B12. Este enmascaramiento de un estado de deficiencia puede llevar a serios daños neurológicos, como una degeneración combinada subaguda de la médula espinal.

d. ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES EN EL USO:

Dada su alta biodisponibilidad se utiliza con mucha rapidez. Por esta razón, una vez alcanzados los niveles de ferritina sérica de 20 µg/L o más, se recomienda continuar el tratamiento solo con dosis de mantenimiento. En todo caso, este tipo de medicamento debe mantenerse fuera del alcance de los niños. La administración de hierro por más de 6 meses se debe evitar, excepto en pacientes con sangrado continuo, menorragia o embarazos repetidos.

Una ingesta masiva de este producto puede resultar en intoxicación peligrosa, por lo que debe mantenerse fuera del alcance de los niños. No debe administrarse junto con tiroxina y metildopa ya que el hierro disminuye la absorción de estos.

Los preparados líquidos que contienen sales de hierro deben tomarse a través de una pajita para prevenir el oscurecimiento de los dientes.

Los compuestos con hierro no deben administrarse a pacientes que reciban transfusiones sanguíneas repetidas ni a pacientes con anemias no producidas por deficiencia de hierro, a menos que exista también una deficiencia. La terapia con hierro oral y parenteral no debe usarse en conjunto. Se debe tener cuidado en pacientes con almacenamiento de hierro enfermedades de absorción de hierro tales como enfermedad inflamatoria de intestino, estenosis intestinal y divertículos.

La sobrecarga de hierro tiene consecuencias importantes en salud debido a los efectos tóxicos del exceso de hierro. En individuos normales el hierro de reserva se distribuye en cantidades similares en el hígado, bazo, médula ósea, músculo esquelético y en las células reticuloendoteliales de otros tejidos. En HC (hemocromatosis) la distribución es diferente. En su etapa temprana el retículo contiene poco hierro y el exceso se acumula en células parenquimatosas, especialmente en hepatocitos donde puede llegar a concentraciones 50 a 100 veces mayores de lo normal, y en páncreas, corazón, glándulas suprarrenal y tiroides.

En el desarrollo de HC existe hepatomegalia, cirrosis con signos de fallo hepático y carcinoma hepatocelular, y anormalidades endocrinas en 25 a 30% de los pacientes. El pronóstico en pacientes con HC es pobre y la tasa de sobrevivencia puede no ser mayor de 6%. Aun cuando los mecanismos de toxicidad no son completamente conocidos se cree que las reacciones de peroxidación mediadas por radicales libres dañan lípidos, proteínas y ácidos nucleicos celulares.

El ácido fólico debe administrarse con extrema precaución a los pacientes con anemia no diagnosticada, ya que el ácido fólico puede oscurecer el diagnóstico de anemia perniciosa mediante el alivio de las manifestaciones hematológicas de la enfermedad a la vez que permite que progresen las complicaciones neurológicas. Esto puede ocasionar daños severos al sistema nerviosos antes de que se realice el diagnóstico correcto.

INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE EXCIPIENTES:

Este medicamento contiene metilparabeno y propilparabeno. Puede producir reacciones alérgicas y excepcionalmente broncoespasmo.

Contiene propilenglicol. Puede producir síntomas parecidos a los del alcohol por lo que puede disminuir la capacidad de conducir o manejar maquinaria.

Contiene sorbitol. Los pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa no deben tomar este medicamento.

Este medicamento contiene sodio. Debe tenerse en cuenta en los pacientes con una dieta baja en sodio.

 e. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS:

Compuestos que contienen calcio y magnesio, incluyendo antiácidos y suplementos minerales y bicarbonatos, carbonatos, oxalatos o fosfato, pueden perjudicar la absorción de hierro por la formación de complejos insolubles. Las sales de hierro no se absorben por vía oral y los alimentos disminuyen aún más su absorción.

Las sales de zinc también pueden disminuir la absorción de hierro. La absorción de sales de hierro y tetraciclinas disminuyen cuando se toman juntas por vía oral. Si se requiere tratamiento con ambos medicamentos, se debe permitir un intervalo de tiempo de aproximadamente 2 a 3 horas entre ellos. También se recomienda un intervalo adecuado si se necesita un suplemento de hierro en pacientes que reciben trientina. El hierro es quelado por el ácido acetohidroxámico, reduciendo la absorción de ambos. No se debe administrar hierro con dimercaprol ya que pueden formarse complejos tóxicos.

La respuesta al hierro puede retrasarse en pacientes que reciben cloranfenicol sistémico. Algunos agentes, como el ácido ascórbico y cítrico, en realidad pueden aumentar la absorción de hierro.

Los antihistamínicos H2 y la cafeína pueden interferir con la absorción de las sales ferrosas. Aunque esto no se ha demostrado con el hierro aminoquelado se recomienda como acción precautoria, que si se requiere de ambos tratamientos, que Intrafer® sea administrado dos horas antes o después de su administración.

Además de los ya mencionados, las sales de hierro también pueden disminuir la absorción de otras drogas y así reducir su biodisponibilidad y efectos clínicos. Medicamentos tan afectados como cefdinir, biofosfatos, entacapona, fluoroquinolonas, levodopa, metildopa, micofenolato de mofetilo y penicilamina. La sal de hierro puede reducir la eficacia de levotiroxina.

Otras interacciones de hierro: alendronato, alopurinol, alfa tocoferol, hidróxido de aluminio, bebidas que contiene cafeína, carbidopa, manzanilla, cloranfenicol, cimetidina, clordronato, cocoa, café, bebidas de cola, colestiramina, Dolutegravir, eltrombopag, entacapona, etidronato, famotidina, ibandronato, lansoprazol, L-DOPA, levotiroxina, neomicina, nizatidina, omeprazol, menta, inhibidores de la bomba de protones, quinolonas, ranitidina, té de arbustos rojos, rooibos, sevelamer, bicarbonato de sodio, clorhidrato de sodio, sulfasalazina, té, tetraciclina, tiroxina, tiludronato, tocoferoles, sustancias con vitamina E, bebidas que contienen xantinas.

El estado de deficiencia de folato puede ser producido por fármacos como antiepilépticos, anticonceptivos orales, fármacos antituberculosos, alcohol, glucarpidasa y antagonistas del ácido fólico como el metrotexato, la primemetamina, el triamtereno, el trimetoprim y las sulfonamidas. En algunos casos, como durante el tratamiento con metotrexato o antiepilépticos, puede ser necesaria la terapia de reemplazo con ácido folínico o ácido fólico para prevenir el desarrollo de la anemia megaloblástica; en algunos casos, la administración de suplementos de folato ha disminuido las concentraciones séricas de fenitoína y existe la posibilidad de que tal efecto también pueda ocurrir con los antiepilépticos barbitúricos.

Otras interacciones de ácido fólico: hidróxido de aluminio, antiácidos, capecitabina, carbamazepinas, cimetidina, difenilhidantoína, divalproato, fluorouracilo, antagonistas H2, hidróxido de magnesio, pemetredex, feniletilacetilurea, fenobarbital, primidona, raltitrexed, ranitidina, valproato sódico y semisodico, sulfasalazina, valproato, warfarina, sonisamida.

f. EMBARAZO Y LACTANCIA:

No existen datos disponibles. No se ha notificado algún tipo de reacción con el uso de hierro aminoquelado. El ácido fólico es excretado en la leche materna, no se ha observado ningún efecto adverso en bebes amamantados cuyas madres estén recibiendo ácido fólico y la Academia Americana de Pediatría considera que, por lo tanto, suele ser compatible con la lactancia

g. EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR Y MANEJAR MAQUINARIA:

Contiene propilenglicol, puede producir síntomas parecidos a los del alcohol por lo que puede disminuir la capacidad de conducir o manejar

h. REACCIONES ADVERSAS:

Generalmente, la terapia con hierro provoca molestias gastrointestinales como constipación, diarrea y vómitos. Sin embargo, estudios en los cuales se ha utilizado el hierro aminoquelado (Intrafer®) como agente terapéutico, han demostrado que la presencia de estos trastornos es prácticamente nula, con excepción de obscurecimiento de las heces.

i. SOBREDOSIFICACIÓN:

En general, dosis grandes de hierro pueden tener efectos corrosivos e irritantes sobre la mucosa gastrointestinal llegando a producir necrosis y perforación. En estas condiciones se observa dolor epigástrico, diarrea y vómitos, seguidos algunas veces de fallo circulatorio cuando la hemorragia y la diarrea son muy severas. Horas o días después puede ocurrir acidosis metabólica, convulsiones y coma.

El tratamiento por intoxicación aguda consiste en la administración de eméticos, lavado gástrico, administración de drogas antidiarréicas y principalmente, administración de deferoxamina por sonda gástrica y por vía intravenosa. Si existe choque se efectuará transfusión sanguínea y administración de líquidos y electrolitos.

a. FARMACODINAMIA:

El hierro es un componente esencial del organismo y es necesario para la formación de hemoglobina y para los procesos oxidativos de los tejidos vivos. Las anemias ferropénicas responden rápidamente al tratamiento con hierro, aunque es preciso determinar y tratar la causa subyacente del proceso. Para la administración de hierro la vía de elección es oral. El hierro se administra oralmente a los niños para tratar y prevenir la deficiencia de hierro (anemia).

El hierro es un oligoelemento esencial para la vida. Participa en una serie de funciones especializadas del organismo entre las cuales sobresale su  rol en los mecanismos de transporte de oxígeno (hemoglobina, mioglobina) y en reacciones enzimáticas como parte de grupos prostéticos de enzimas de respiración y transporte de electrones.

El ácido fólico es un miembro del grupo de la vitamina B, es necesario para varios procesos metabólicos. Su deficiencia produce anemia megaloblástica, en donde la administración de ácido fólico produce una remisión del cuadro hematológico, con su respuesta reticulocitaria, aumento de los eritrocitos, hemoglobina y desaparición de la hiperplasia megaloblástica de la médula ósea.

b. FARMACOCINÉTICA:

El hierro se absorbe de modo irregular e incompleto en el tubo digestivo, siendo los principales lugares de absorción el duodeno y el yeyuno. La absorción aumenta con la secreción ácida del estómago y algunos ácidos dietéticos (como el ácido ascórbico) y es mayor cuando el hierro se encuentra en forma de ion ferroso o forma parte del complejo hemo. La absorción también aumenta en situaciones de deficiencia de hierro o en ayunas, pero disminuye si los depósitos corporales están sobrecargados. Normalmente solo se absorbe alrededor del 5-15% de hierro ingerido en los alimentos.

Después de la absorción, la mayor parte del hierro se une a la transferrina  y es transportado hasta la médula ósea donde se incorpora a la hemoglobina, el resto se encuentra almacenado en forma de ferritina, hemosiderina o mioglobina con pequeñas cantidades presentes  en enzimas que contienen el grupo hemo o unido a transferrina en el plasma. Solo se excretan cantidades muy pequeñas de hierro, pues se reutiliza la mayor parte del liberado después de la destrucción de la molécula de hemoglobina.

El ácido fólico se absorbe perfectamente cuando se administra por vía bucal, pero, está alterada en las diarreas y sobre todo en los síndromes de malabsorción, en que son necesarias dosis algo elevadas. Una vez absorbido, el ácido fólico pasa a la sangre, y su nivel en el suero se eleva normalizándose en el caso de anemia megaloblástica.

El ácido fólico pasa a la leche materna, pudiendo ser activo en el niño que lacta. La excreción principal se efectúa por el riñón en forma de ácido fólico y sus metabolitos activos; dicha excreción corresponde al 5 a 90% de la dosis administrada (promedio 50% según la misma) a mayor dosis, mayor excreción y según el grado de carencia existente; dicha excreción se efectúa prácticamente en 24 horas.

a. Lista de excipientes:

• Metilparabeno sódico
• Propilparabeno sódico
• Propilenglicol
• Sorbitol al 70%
• Goma Xanthan
• Sabor Chocolate
• Agua purificada

b. Periodo de validez:
2 años

Precauciones especiales de conservación:
Almacenar a temperatura no mayor de 30 °C.

d. Naturaleza y contenido del envase:
Farmacia:
Caja con frasco de 150 mL.
Caja con frasco de 120
Caja con frasco de 60 mL.

Muestra Médica:
Caja con frasco de 50 mL.

Hospital:
Caja con 96 unidades de 50ml.
Caja con 38 unidades de 150ml.

Nota: No todas las presentaciones se comercializan en los países donde se encuentra registrado el producto.

Octubre 2018

1. Pineda O, Paiz R. Tratamiento de la anemia ferropriva. Celamen- Unipharm.
2. Resolución 609 septiembre 2017, República de Panamá, Ministerio de Salud.
3. Preston C. Stockley´s Drug Interactions. Eleventh edition. Pharmaceutical Press. 2016
4. AHFS Drug Information. American Hospital Formulary Service. United States of America: American Society of Health-System Pharmacists. 2017
5. The complete Drug Reference. 39th Edition. Great Britain: Pharmaceutical Press. 2017
6. The    Extra    Pharmacopeia.    28    edition.    London:    The Pharmaceutical 1982. Press. Pp. 872-874.
7. Goodman & Gilman. Bases Farmacológicas de   la Terapéutica.        8a edición. 1990. México: Interamericana. Pp. 1244-1250.
8. PDR     First    edition.    Medical    Economics    Company    Inc. Montalvale, New Jersey. 1995
9. Litter, Manuel. Farmacología. Experimental y Clínica. 7a. edición. Argentina: El Ateneo. 1988. Pp. 1255-1257, 1308-1318.