a. Propiedades farmacodinámicas:

Dextrometorfano bromhidrato: suprime el reflejo de la tos mediante una acción directa en el centro de la tos en la médula del cerebro. Su potencia es casi igual a la de la codeína. En comparación con la codeína, el dextrometorfano produce menos efectos secundarios subjetivos y gastrointestinales. En dosis terapéuticas, el fármaco no inhibe la actividad ciliar y sus efectos antitusígenos persisten durante 5 a 6 horas.

Guaifenesina: Se piensa que la Guaifenesina actúa como expectorante estimulando receptores en la mucosa gástrica, esto aumenta la producción de glándulas secretoras del sistema gastrointestinal y aumenta de forma refleja el flujo de fluidos desde las glándulas que recubren el tracto respiratorio. El resultado es un aumento en el volumen y disminución de la viscosidad de las secreciones bronquiales. Otras acciones pueden incluir la estimulación de las terminaciones nerviosas vagales en las glándulas secretoras bronquiales y la estimulación de ciertos centros en el cerebro, lo que a su vez mejora el flujo de fluido respiratorio. La guaifenesina produce su acción expectorante dentro de las 24 horas.

Clorfeniramina maleato: La clorfeniramina antagoniza competitivamente los efectos de la histamina en los receptores H1. También tiene acción antimuscarínica y antiserotonina moderada y anestesia local. Penetra en el cerebro y causa estimulación o sedación en los animales.

b. Propiedades farmacocinéticas:

Dextrometorfano bromhidrato: se absorbe bien en el tracto digestivo.  Se metaboliza en el hígado y se excreta como dextrometorfano inalterado y compuestos de morfinano desmetilados. El dextrometorfano experimenta un rápido y extenso metabolismo de primer paso en el hígado después de la administración oral. La O-desmetilación controlada genéticamente (CYD2D6) es el principal determinante de la farmacocinética de dextrometorfano en voluntarios humanos.

Parece que hay distintos fenotipos para este proceso de oxidación que da como resultado una farmacocinética altamente variable entre los sujetos. El dextrometorfano no metabolizado, junto con los tres metabolitos de morfina metabolizados dextrorfano (también conocido como 3-hidroxi-N-metilmorfinano), 3-hidroximorfinano y 3-metoximorfinano se han identificado como productos conjugados en la orina. El dextrorfano, que también tiene acción antitusígena, es el principal metabolito. En algunos individuos, el metabolismo avanza más lentamente y el dextrometorfano inalterado predomina en la sangre y la orina.

Guaifenesina: es fácilmente absorbida por el tracto gastrointestinal, después de la administración oral. Después de la administración de 600 mg de guaifenesina a voluntarios adultos sanos, la Cmax fue de aproximadamente 1.4 µg/ml, y el tmax se produjo aproximadamente 15 minutos después de la administración del fármaco.

La guaifenesina parece sufrir tanto oxidación como desmetilación. Siguiendo una
dosis oral de 600 mg de guaifenesina a 3 voluntarios masculinos sanos, el t½ fue de aproximadamente 1 hora y el medicamento no fue detectable en la sangre después de aproximadamente 8 horas.

Clorfeniramina maleato: se absorbe casi por completo después de la administración oral, alcanzándose concentraciones plasmáticas máximas de aproximadamente 2.5 a 6 horas. El fármaco se distribuye ampliamente, incluido el paso al SNC, con un volumen de distribución de entre 1 y 10 L/Kg. Alrededor del 70% de la clorfeniramina en la circulación está unida a proteínas. La clorfeniramina sufre un metabolismo de primer paso y un reciclaje enterohepático. La clorfeniramina se metaboliza ampliamente, principalmente a metabolitos desmetilados inactivos que se excretan principalmente en la orina, junto con aproximadamente 35% de fármaco inalterado. Solo cantidades pequeñas son excretadas en las heces. Se ha informado que la vida media de eliminación es de aproximadamente 30 horas, con valores medios que varían de 2 a 43 horas.

c. Datos preclínicos de seguridad:

Dextrometorfano bromhidrato: no disponible.

Guaifenesina: no hay suficiente información disponible para determinar si la guaifenesina tiene potencial carcinogénico, mutagénico, teratogénico y sobre la fertilidad.

Clorfeniramina maleato: La potencia antihistamínica de la clorfeniramina se limita principalmente a su (+) -isómero. El racemato es similar o ligeramente más tóxico debido a la contribución del isómero (-). Por lo tanto, la toxicidad puede ser inespecífica, tal vez atribuible a la acción del anestésico local y los efectos tóxicos (excitación / sedación, coma, convulsiones y muerte) se asemejan a los de otros antihistamínicos clásicos. Las dosis tóxicas pueden causar hipotensión atribuible a la depresión miocárdica, un efecto que es más claro con el isómero (-). Los datos experimentales sobre la carcinogenicidad y la mutagenicidad de la clorfeniramina indican la ausencia de estos efectos adversos, pero el racemato y el isómero (+) han mostrado algo de embriotoxicidad en las pruebas de fertilidad. Las concentraciones antihistamínicas efectivas de clorfeniramina in vitro son aproximadamente 1-10µg/L y las dosis orales de 0.2-1mg/kg antagonizan el broncoespasmo inducido por histamina en cobayos.

a. Indicaciones terapéuticas:

Alicol^® jarabe es un producto formulado para el alivio y/o tratamiento de la tos, ya que contiene un antitusivo (Dextrometorfano bromhidrato), un expectorante (Guaifenesina) y un antialérgico (Clorfeniramina maleato).

b. Posología y forma de administración:

Vía de administración: Oral.

Se recomienda aumentar la ingesta de líquidos para facilitar la expectoración.

Dosis:

Niños de 2 a 6 años: 1/2 cucharadita (2.5 mL) cuatro veces al día. Dosis máxima: 6 dosis en   24 horas.

Niños de 6 a 12 años: 1 cucharadita (5 mL) cuatro veces al día. Dosis máxima: 6 dosis en         24 horas.

Adultos: 2 cucharaditas (10 mL) cuatro veces al día. Dosis máxima en 24 horas: 40 mL.

No exceder de la dosis recomendada.

c. Contraindicaciones:

• Personas alérgicas a los componentes de la fórmula.
• Contraindicado en niños menores de dos años.
• No se debe administrar en pacientes con asma aguda o durante la exacerbación del asma, en riesgo de desarrollar insuficiencia respiratoria y con enfermedad hepática.
• En infantes prematuros o neonatos debido que aumenta la susceptibilidad de efectos antimuscarínicos.
• Este medicamento no debe administrarse a pacientes que toman inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), otros medicamentos para la depresión, trastornos psiquiátricos o emocionales, enfermedad de Parkinson o dentro de los 14 días posteriores a la finalización de dicho tratamiento.

d. Advertencia y precauciones especiales de empleo:

Adminístrese con precaución en pacientes con daño hepático o renal.

Debe usarse con precaución en niños atópicos debido a la liberación de histamina.

Pregúntele a su médico antes de usarlo si padece una tos crónica o persistente, si tiene asma, sufre un ataque agudo de asma o si la tos está acompañada de secreciones excesivas, si la tos es producida por fumar, bronquitis crónica o enfisema.

No administre conjuntamente con otros productos que contengan el mismo principio activo u otros supresores de la tos, o si ingiere bebidas alcohólicas.

El uso de dextrometorfano con alcohol u otros depresores del sistema nervioso central puede aumentar los efectos sobre el sistema nervioso central y causar toxicidad en dosis relativamente más pequeñas.

Han sido reportados casos de abuso en uso de Dextrometorfano. Se recomienda tener precaución particularmente en adolescentes y adultos jóvenes y también en pacientes con historial de abuso de drogas

El dextrometorfano se metaboliza por el citocromo hepático P450 2D6. La actividad de esta enzima está determinada genéticamente. Alrededor del 10% de la población general son metabolizadores lentos de CYP2D6. Los metabolizadores lentos y los pacientes que usen inhibidores de CYP2D6 de forma concomitante pueden experimentar efectos del dextrometorfano aumentados o prolongados. Por lo tanto, se debe tener precaución en pacientes que son metabolizadores lentos de CYP2D6 o usan inhibidores de CYP2D6

Si persisten los síntomas por más de 5 días o si los síntomas no mejoran o son acompañados de fiebre alta, rash, secreciones excesivas o dolor de cabeza, se debe consultar al médico.

Aunque la mayoría de los antihistamínicos deben ser evitados por pacientes con porfiria,
la clorfeniramina maleato ha sido usada y se cree que es segura, aunque debe usarse solamente cuando no haya otra alternativa segura y las precauciones deben tomarse en cuenta en los pacientes vulnerables. Tomarse en cuenta también con el uso de Guaifenesina.

Administrar con precaución a pacientes con epilepsia, trastornos cardiovasculares graves, trastornos hepáticos, glaucoma, retención urinaria, agrandamiento de la próstata, obstrucción piloroduodenal, asma, bronquitis, bronquiectasias, tirotoxicosis e hipertensión severa.

Se debe tener especial cuidado cuando se usa clorfeniramina maleato en niños y ancianos, ya que son más propensos a desarrollar efectos anticolinérgicos neurológicos.

Puede causar somnolencia. No conduzca ni maneje maquinaria.

Este medicamento contiene Propilparabeno y Metilparabeno. Puede producir reacciones alérgicas y excepcionalmente broncoespasmo.

Dosis máxima diaria entre 0.05g-3g: Este medicamento contiene 0.875 % (p/v) de etanol (alcohol, que se corresponde a una cantidad de 43.75mg por dosis, por lo que debe tenerse en cuenta por el riesgo en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, niños, pacientes con enfermedad hepática, epilepsia. Este medicamento es perjudicial en personas que padecen de alcoholismo.

Este medicamento contiene sacarosa (Azúcar refinada). Los pacientes con intolerancia hereditaria a la fructuosa, insuficiencia sacarasa-isomaltasa o malabsorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento.

Cuidado: contiene azúcar. Debe evitarse en pacientes diabéticos.

Este medicamento puede producir reacciones alérgicas. Puede provocar asma, especialmente en pacientes alérgicos al ácido acetilsalicílico, ya que contiene el colorante rojo FD&C No. 40, el cual es un colorante azoico.

e. Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción:

Dextrometorfano bromhidrato:

Inhibidores de CYP2D6

El dextrometorfano es metabolizado por CYP2D6 y tiene un metabolismo de primer paso extenso. El uso concomitante de inhibidores potentes de la enzima CYP2D6 puede aumentar las concentraciones de dextrometorfano en el organismo a niveles múltiples más altos de lo normal. Esto aumenta el riesgo del paciente de efectos tóxicos de dextrometorfano (agitación, confusión, temblor, insomnio, diarrea y depresión respiratoria) y el desarrollo del síndrome de serotonina. Los inhibidores potentes de la enzima CYP2D6 incluyen fluoxetina, paroxetina, quinidina y terbinafina. En el uso concomitante con quinidina, las concentraciones plasmáticas de dextrometorfano se han incrementado hasta 20 veces, lo que ha aumentado los efectos adversos del SNC sobre el agente. La amiodarona, flecainida, propafenona, sertralina, bupropión, metadona, cinacalcet, haloperidol, perfenazina y tioridazina también tienen efectos similares sobre el metabolismo del dextrometorfano. Si es necesario el uso concomitante de inhibidores de CYP2D6 y dextrometorfano, se debe controlar al paciente y puede ser necesario reducir la dosis de dextrometorfano.

El dextrometorfano se metaboliza principalmente por la isoenzima CYP2D6 del citocromo P450; la posibilidad de interacciones con inhibidores de esta enzima, incluyendo amiodarona, haloperidol, propafenona, quinidina, Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y tioridazina, debe tenerse en cuenta.

El dextrometorfano puede exhibir efectos depresores aditivos del SNC cuando se coadministra con alcohol, antihistamínicos, psicotrópicos y otros fármacos depresores del sistema nervioso central.

No debe utilizarse en pacientes que toman medicamentos para la depresión, trastornos psiquiátricos o emocionales, enfermedad de Parkinson, inhibidores de monoaminas o dentro de los 14 días de suspender el tratamiento, ya que existe un riesgo de síndrome serotoninérgico (pirexia, hipertensión, arritmias) cuando se toman IMAO en combinación con dextrometorfano.

Síntomas similares al síndrome de serotonina se han producido cuando se ha tomado dextrometorfano con linezolid.

Guaifenesina: Si la orina se recolecta dentro de las 24 horas de la administración de una dosis de este producto, un metabolito de guaifenesina puede causar una interferencia de color en las determinaciones de laboratorio de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) urinario y ácido vanililmandélico (VMA).

No se han realizado estudios de interacción que muestren una interacción con guaifenesina.

Clorfeniramina maleato: puede aumentar los efectos sedantes del alcohol, hipnóticos, sedantes ansiolíticos, analgésicos opioides y neurolépticos.

Los efectos antimuscarínicos de la clorfeniramina se potencian por otros
medicamentos antimuscarínicos y los efectos antimuscarínicos y sedantes son
potenciados por inhibidores de la monoaminooxidasa y antidepresivos tricíclicos.

El metabolismo de la fenitoína puede ser inhibido por la clorfeniramina con
posible desarrollo de toxicidad de fenitoína.

f. Embarazo y lactancia:

Embarazo:

No hay datos o éstos son limitados relativos al uso de clorfeniramina, dextrometorfano y guaifenesina en mujeres embarazadas.

Los estudios realizados sobre guaifenesina en animales son insuficientes en términos de toxicidad para la reproducción.

La Guaifenesina se incluye dentro de la categoría C en el embarazo según la FDA. Como medida de precaución es preferible evitar el uso de este medicamento durante el embarazo, consulte con su médico para considerar el riesgo-beneficio antes de la administración.

Lactancia:

La guaifenesina se excreta en la leche materna en pequeñas cantidades. No hay información suficiente sobre los efectos de la guaifenesina en recién nacidos o infantes.

La clorfeniramina puede secretarse en la leche materna y no se recomienda su uso en madres lactantes debido al riesgo de efectos adversos, como excitación inusual o irritabilidad en bebés. La clorfeniramina también puede inhibir la lactancia.

g. Efectos sobre la capacidad de conducir y manejar maquinaria:

Este medicamento puede afectar la función cognitiva y puede afectar la capacidad del paciente para conducir de manera segura. La clorfeniramina puede causar visión borrosa, mareos, somnolencia e interferir con el rendimiento humano y, por lo tanto, puede influir seriamente en la capacidad para conducir y operar maquinaria.

h. Reacciones adversas:

El Dextrometorfano bromhidrato puede causar somnolencia ocasional, mareos, excitación, confusión mental, constipación, dolor de cabeza, convulsiones, depresión respiratoria, vómitos, trastornos gastrointestinales (náuseas y diarrea) y reacciones en la piel, incluyendo erupción cutánea. Psicosis tóxica (hiperactividad, alucinaciones visuales y auditivas) ha sido reportada después de la ingestión de 300 mg o más de Dextrometorfano.

La guaifenesina puede causar dolor de cabeza, desordenes gastrointestinales como dolor abdominal superior, diarrea, náuseas, vómitos y mareos (frecuencia desconocida). Trastornos del sistema inmune como reacciones de hipersensibilidad, incluyendo prurito y urticaria, erupción cutánea (frecuencia desconocida).

La Clorfeniramina maleato puede causar somnolencia, que puede progresar a sueño profundo, dolor de cabeza, mareos, impedimento psicomotor, incapacidad para concentrarse, lasitud, irritabilidad y efectos antimuscarínicos como retención urinaria, sequedad de boca, visión borrosa, secreciones engrosadas del tracto respiratorio, constipación y aumento del reflujo gástrico. Pueden ocurrir alteraciones gastrointestinales, incluyendo dolor abdominal, nausea, vómitos, diarrea, dispepsia y anorexia. La estimulación paradójica del SNC puede ocurrir especialmente en niños o después de altas dosis. Pueden producirse erupciones cutáneas que incluyen dermatitis exfoliativa y reacciones de fotosensibilidad y reacciones de hipersensibilidad que incluyen urticaria. Otros efectos secundarios de la clorfeniramina incluyen convulsiones, sudoración, mialgia, parestesias, tinnitus, palpitaciones, taquicardia, arritmias, dolor en el pecho, anemia hemolítica y otras discrasias sanguíneas, efectos extrapiramidales, temblores, disfunción hepática, incluyendo hepatitis e ictericia, trastornos del sueño, incluyendo pesadillas, depresión , hipotensión, pérdida de cabello, engrosamiento de las secreciones bronquiales y psicosis confusional en los ancianos.

i. Sobredosificación:

En caso de sobredosis se pueden presentar los siguientes síntomas:

Dextrometorfano bromhidrato: se cree que es de baja toxicidad, pero los efectos de la sobredosis se verán potenciados por la ingestión simultánea de alcohol y drogas psicotrópicas.

Síntomas: incluyen náuseas y vómitos, depresión del SNC, mareos, disartria (dificultad para hablar), mioclono, nistagmo, somnolencia, temblor, excitación, confusión mental, visión borrosa, ataxia, retención urinaria, estupor, nerviosismo, inquietud, irritabilidad, trastorno psicótico (psicosis), depresión respiratoria y coma.

Guaifenesina: los síntomas y signos de sobredosis pueden incluir dolor abdominal, náuseas y somnolencia. Cuando se toma en exceso, la guaifenesina puede causar cálculos renales.

Clorfeniramina maleato: la sobredosis con clorfeniramina se asocia con efectos antimuscarínicos, extrapiramidales, gastrointestinales y del sistema nervioso central. En bebés y niños, la estimulación del SNC predomina sobre la depresión del sistema nervioso central, causando ataxia, excitación, temblores, psicosis, alucinaciones y convulsiones. La hiperpirexia también puede ocurrir. Otros síntomas de sobredosis en niños incluyen pupilas dilatadas, boca seca, enrojecimiento facial. Puede seguir un coma profundo y un colapso cardiorrespiratorio, e incluso la muerte. En los adultos, la depresión del SNC es más común con somnolencia, coma y convulsiones, y progresa a insuficiencia respiratoria o posible colapso cardiovascular, incluidas las arritmias.

No hay un antídoto en específico ya que el tratamiento general es de soporte y sintomático, aunque se puede considerar lo siguiente:

Dextrometorfano bromhidrato: el tratamiento de la sobredosis debe ser sintomático y de apoyo. El lavado gástrico puede ser útil, respiración asistida y monitoreo de signos vitales. La naloxona se ha utilizado con éxito para revertir los efectos opioides centrales o periféricos del dextrometorfano en niños (0,01 mg/kg de peso corporal).

Guaifenesina: el tratamiento debe ser sintomático y de soporte.

Clorfeniramina maleato: en una sobredosis grave, el estómago debe vaciarse. Se ha administrado carbón activado y laxantes salinos. Las convulsiones pueden controlarse con diazepam o fenitoína, aunque se ha sugerido que se deben evitar los depresores del SNC. Otro tratamiento es de apoyo y sintomático y puede incluir respiración artificial, enfriamiento externo para hiperpirexia y líquidos intravenosos. Los vasopresores como la noradrenalina o la fenilefrina se pueden usar para contrarrestar la hipotensión. La diuresis forzada, la diálisis peritoneal o la hemodiálisis parecen ser de beneficio limitado.

a. Incompatibilidades:
No aplica.

b. Periodo de validez:
36 meses

c. Precauciones especiales de conservación:
Almacenar a temperatura no mayor de 30 ºC.

d. Naturaleza y contenido del envase:
Envase:
Frasco blanco de polipropileno con tapa plástica de rosca, en caja de cartón.

Presentaciones:
Muestra médica: Caja con 1 frasco de 60 mL.
Farmacia: Caja con 1 frasco de 120 mL.
Hospitalaria: Caja con 96 frascos de 120mL.

Julio – 2018

1. Regulating Medicines and Medical Devices Reino Unido. Ficha técnica disponible en: http://www.mhra.gov.uk/spc-pil/
2. (2017). The Complete Drug Reference. 39^th Edition. Great Britain: Pharmaceutical Press. Pp. 1699, 1693-1694, 630, 622
3. AHFS Drug Information. (2017) American Hospital Formulary Service. United States of America: American Society of Health-System Pharmacists. Pp. 2946-2947, 2931-2933
4. Drug Information for the Health Care Professional. (2007) USP DI. 27^th Vol I. EE.UU.: Thomson Micromedex. Pp.1537-1538, 1057-1060
5. Drug Information AHFS. (2017) Electronic Only Monographs. American Hospital Formulary Service. United States of America: American Society of Health-system Pharmacists. Recuperado de: http://ahfs.ashp.org/support/not_in_print/a382543.aspx