Tradoxil (tramadol) está indicado para dolor agudo o crónico, de intensidad moderada a severa (1).

Farmacocinética:

Absorción: tramadol se absorbe rápida y casi totalmente después de su administración oral. La biodisponibilidad de una dosis oral de 50-100 mg está comprendida entre 70-90%. Tras la administración oral repetida cada 6 horas de 50-100 mg de tramadol, se alcanza el estado de equilibrio aproximadamente después de 36 horas y la biodisponibilidad aumenta. Sobrepasando el 90%. La concentración plasmática máxima de tramadol después de una dosis oral de 100 mg es alrededor de 300 ng/ml y se alcanza aproximadamente después de dos horas de la administración. (1).

Después de la administración intramuscular en humanos, tramadol se absorbe rápidamente y completamente: Se alcanza el pico de concentraciones sérica (Cmáx) después de 45 min, y la biodisponibilidad es de casi el 100%.(2)

Distribución:

La vida media de la fase de distribución presenta un tiempo medio t1/2 de aproximadamente 0.8 horas. El volumen de distribución es 3-4 L/kg (1).

Posee una elevada afinidad tisular (Vd.β= 203±40.1). La unión de tramadol a las proteínas plasmáticas humanas es aproximadamente del 20% y esta unión parece ser independiente de la concentración (hasta 10µg/ml). La saturación de la unión a las proteínas plasmáticas únicamente se da a concentraciones muy superiores a las de relevancia clínica (1).

Tramadol atraviesa las barreras hematoencefálicas y placentaria, tramadol y su derivado O-desmetilado se detectaron en cantidades muy pequeñas en la leche materna (0.1% y 0.02% respectivamente de la dosis administrada) (1).

Metabolismo:

La metabolización del tramadol en humanos tiene lugar principalmente mediante O- desmetilación y N-desmetilación así como por la conjugación de los derivados O- desmetilados con ácido glucurónico. Únicamente O-desmetiltramadol es farmacológicamente activo. Existen considerables diferencias cuantitativas interindividuales entre los demás metabolitos. Hasta ahora se han identificado 11 metabolitos en la orina. Los estudios realizados con animales han demostrado que O- desmetiltramadol es 2-4 veces más potente que la sustancia de origen. La vida media t1/2 β (6 voluntarios sanos) es 7.9 horas (intervalos 5,4-9,6 horas) y aproximadamente la de tramadol (1).

Eliminación:

Tradoxil (tramadol) y sus metabolitos se eliminan casi completamente por vía renal. La eliminación urinaria acumulada asciende al 90% de la radiactividad total de la dosis administrada. En caso de disfunción renal y hepática la vida media puede estar ligeramente prolongada (1).

En pacientes con cirrosis hepática, la vida media de eliminación es 13.3 ± 4.9 horas (tramadol) y 18.5 ± 9.4 horas (O-desmetiltramadol); en un caso extremo determinaron

22.3 horas y 36 horas respectivamente. En pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina inferior a 5 ml/min) los valores fueron 11 ±3.2 horas, 16±3 horas; en un caso extremo fueron 19.5 horas y 43.2 horas respectivamente (1).

Independiente del modo de administración, la vida media de eliminación t1/2 β es aproximadamente 6 horas. En pacientes mayores de 75 años, este valor puede aumentar aproximadamente 1.4 veces (1).

El perfil farmacocinético de tramadol es lineal dentro del margen de dosificación terapéutico. La relación entre concentraciones séricas y el efecto analgésico depende de la dosis, sin embargo puede variar considerablemente en casos aislados. En general, es eficaz una concentración sérica de 100-300 ng/ml (1).

MECANISMO DE ACCIÓN:

Tramadol es un analgésico de acción central. Es un agonista puro, no selectivo sobre los receptores opioides -µ- ,-k, con mayor afinidad por los receptores , Otros mecanismos que contribuyen a su efecto analgésico son la inhibición de la recaptación neuronal de noradrenalina así como la intensificación de la liberación de serotonina Tramadol tiene un efecto antitusivo. En contraposición con morfina, durante un amplio intervalo, dosis analgésicas de tramadol no ejercen ningún efecto depresor respiratorio. Tampoco afecta la motilidad gastrointestinal. Sus efectos sobre el sistema cardiovascular son más bien ligeros. Se ha comunicado que la potencia de tramadol es 1/10 – 1/6 la de morfina (1).

El tradoxil (tramadol) no debe administrarse a pacientes con hipersensibilidad conocida a este principio acitvo o a cualquiera de sus excipientes, en intoxicaciones agudas originadas por alcohol, hipnóticos, analgésicos, opioides o psicotrópicos, así como en pacientes bajo tratamiento con inhibidores de la MAO o que los han recibido en el transcurso de las últimas dos semanas. El tradoxil (tramadol) no debe ser utilizado como tratamiento del síndrome de abstinencia (1).

Contraindicado en niños menores de 12 años.

No debe usarse tramadol en menores de 18 años para tratar el dolor después de la cirugía para extirpar las amígdalas y/o adenoides (5).

EXCIPIENTES TRADOXIL 50 mg Cápsula:
Celulosa microcristalina, almidón glicolato de sodio, laurilsulfato de sodio, estearato de magnesio y dióxido de silicio. Azul FD &C #1, Amarillo FD&C No. 6, Rojo D&C No. 28.

EXCIPIENTES TRADOXIL 100 mg/ 2mL Solución Inyectable:
Acetato de Sodio Anhidro, Alcohol Bencílico, Agua para inyección

Tradoxil (tramadol) puede administrarse, únicamente bajo precauciones especiales, a pacientes dependientes de los opioides con traumatismo craneal, shock, perturbación del conocimiento de origen desconocido, trastornos en el centro respiratorio o de la función respiratoria con hipertensión intracraneal (1).

Se han comunicado convulsiones en pacientes tratados con tramadol en los niveles de dosificación recomendados. Este riesgo puede aumentar si se excede el límite superior de la dosis diaria recomendada (400 mg). Adicionalmente, tramadol puede incrementar el riesgo de que el paciente presente crisis epilépticas si está recibiendo otra medicación que reduzca el umbral convulsivo (1).

Los pacientes que tengan tendencia a presentar convulsiones deben ser tratados con tramadol únicamente si las circunstancias lo imponen (1).

Tradoxil (tramadol) tiene un potencial de dependencia bajo. Un tratamiento a largo plazo puede inducir tolerancia, así como dependencia psíquica y física. En los pacientes con tendencia al abuso o a la dependencia de medicamentos, tradoxil debe ser utilizado únicamente durante períodos cortos y bajo estricto control médico (1).

Aumento del riesgo de la respiración lenta o difícil en adolescentes y niños tratados con tramadol y para el dolor después de la cirugía para extirpar amígdalas y/o adenoides (1).

A dosis de más de 100 mg al día por vía oral tienen más eficacia analgésica que dosis de 50 mg, pero también aumentan la incidencia de efectos adversos del 16% al 20.5% (3).

Para disminuir a un mínimo el riesgo de dependencia es importante tener en cuenta lo siguiente:

1. El tratamiento debe ser breve e
2. Conviene emplearlo sólo para aliviar el dolor moderado a
3. Debe emplearse con mucho cuidado en pacientes con antecedentes de adicción o dependencia. (3)

Metabolismo ultra-rápido del tramadol y otros factores de riesgo para la depresión respiratoria que amenaza la vida en los niños

En niños que han recibido tramadol se ha presentado depresión respiratoria la cual ha puesto en peligro la vida y ha causado la muerte. El tramadol está sujeto a la variabilidad en el metabolismo basada en el genotipo CYP2D6, que puede conducir a una mayor exposición al metabolito activo. Según los informes posteriores a la comercialización, los niños menores de 12 años parecen ser más susceptibles a los efectos depresores respiratorios del tramadol, especialmente si existen factores de riesgo para la depresión respiratoria. Además, los niños con apnea obstructiva del sueño que son tratados con opioides para tratar el dolor posterior a la amigdalectomía y/o adenoidectomía pueden ser particularmente sensibles a los efectos depresores respiratorios (6).

• Evite el uso de tramadol en adolescentes de 12 a 18 años de edad que tengan otros efectos de riesgo que puedan aumentar su sensibilidad a los efectos depresores respiratorios del tramadol a menos que los beneficios superen los riesgos. Los factores de riesgo incluyen afecciones asociadas con la hipoventilación, como el estado postoperatorio, la apnea obstructiva del sueño, la obesidad, la enfermedad pulmonar severa, la enfermedad neuromuscular y el uso concomitante de otros medicamentos que causan depresión respiratoria (6).
• Al igual que con los adultos, al prescribir tramadol para adolescentes, el médico debe elegir la dosis efectiva más baja durante el período más corto e informar a los pacientes y cuidadores sobre estos riesgos y los signos de sobredosis de adicción o dependencia.

ADVERTENCIA TRADOXIL 100 mg/ 2 mL SOLUCIÓN INYECTABLE

Contiene alcohol bencílico no administrar en neonatos ni en niños menores de 3 años.

Tradoxil (Tramadol) atraviesa la barrera placentaria. No se dispone de evidencia adecuada sobre la seguridad de tramadol en embarazo humano. Por lo tanto, tramadol no debe ser utilizado en mujeres embarazadas (1).

Administrado antes o durante el parto, tramadol no afecta la contractilidad uterina (1).

En el neonato puede inducir alteraciones de la frecuencia respiratoria que en general no tienen relevancia clínica. Durante el período de la lactancia, aproximadamente un 0.1% de la dosis materna se secreta a la leche. Se recomienda no administrar tradoxil (tramadol) durante el período de lactancia. Tras la administración de una dosis única del producto, normalmente no es necesario interrumpir la lactancia (1).

El tramadol está sujeto al mismo metabolismo polimórfico que la codeína y los metabolizadores ultrarrápidos de los sustratos del CYP2D6 están potencialmente expuestos a niveles de O-desmetiltramadol (M1) potencialmente mortal. Se informó de al menos una muerte en un lactante que estuvo expuesto a los altos niveles de morfina en la leche materna debido a que la madre era un metabolizador ultrarrápido de la codeína. Un bebé amamantando de una madre metabolizadora ultra rápida que toma tramadol podría estar potencialmente expuestos a altos niveles de M1 y experimentar depresión respiratoria potencialmente mortal. Por esta razón, no se recomienda amamantar durante el tratamiento con tramadol (6).

El tramadol y su metabolito, O-desmetiltramadol (M1), están presentes en la leche humana. No hay información sobre los efectos de la droga en el bebé amamantado o los efectos de la droga sobre la producción de leche. El metabolito M1 es más potente que el tramadol en la unión al receptor opioide mu (µ). Los estudios publicados han informado de tramadol y M1 en el calostro, con la administración de tramadol a las madres lactantes en el período postparto temprano. Las mujeres que son metabolizadores ultrarrápidos de tramadol pueden tener niveles séricos de M1 más altos de lo esperado, lo que puede conducir a niveles más altos de M1 en la leche materna que pueden ser peligrosos en sus bebés amamantados. En mujeres con metabolismo de tramadol normal, la cantidad de tramadol secretada en la leche humana es baja y depende de la dosis. Debido a la posibilidad de reacciones adversas graves, que incluyen sedación excesiva y depresión respiratoria en un lactante alimentado con leche materna, informe a los pacientes que no se recomienda amamantar durante el tratamiento con tramadol (6).

Tramadol no se recomienda para la medicación preoperatoria obstétrica o para la analgesia en el post parto en madres lactantes, ya que no se ha estudiado su seguridad en lactantes y recién nacidos (6).

Si los bebés están expuestos a tramadol a través de la leche materna, deben controlarse en busca de sedación excesiva y depresión respiratoria. Los síntomas de abstinencia pueden ocurrir en bebés amamantados cuando se interrumpe la administración materna de un analgésico opioide o cuando se detiene la lactancia (6).

Frecuentemente (más del 10%):

Se han comunicado náuseas y vértigos.

Ocasionalmente (1-10%):

Pueden presentarse vómito, estreñimiento, sudoración, sequedad bucal, cefalea y mareos.

Raramente (<1%):

Se han observado alteraciones de la regulación cardiovascular (palpitaciones, taquicardia, hipotensión postural o colapso cardiovascular). Estas reacciones adversas pueden presentarse especialmente tras la administración intravenosa y en pacientes sometidos a esfuerzo físico. Pueden presentarse arcadas, irritaciones gastrointestinales (pesadez, sensación de plenitud) y reacciones cutáneas (por ejemplo: urticaria y prurito).

Muy raramente (>0.1%)

Se ha observado debilidad motora, alteraciones del apetito, visión borrosa y perturbaciones de la micción (dificultad en la micción y retención urinaria). Tras la administración de tradoxil (tramadol) pueden presentarse muy raramente diversos efectos secundarios psíquicos cuya intensidad y naturaleza varían individualmente (dependiendo de la personalidad del individuo y de la duración de la medicación). Estos incluyen alteraciones de humor (en general provoca una elevación del ánimo, a veces disforia), de la actividad (en general disminuida, a veces aumentada) y alteraciones de la capacidad cognitiva y sensorial (por ejemplo: capacidad para adoptar decisiones, perturbaciones de la percepción). Muy raramente, también se observaron reacciones alérgicas (por ejemplo: sibilancias y disnea) y anafilaxia (1).

Muy raramente se han comunicado convulsiones epileptiformes, principalmente, éstas se presentaron tras administrar dosis muy elevadas de tramadol o bien tras la administración concomitante de medicamentos capaces de reducir el umbral convulsivo o que por sí mismos inducen convulsiones cerebrales (por ejemplo: antidepresivos).

Aumento de presión arterial y bradicardia. Además, se ha mencionado un empeoramiento del asma, si bien no se estableció ninguna relación causal (1).

En algunos casos aislados coincidiendo con el uso terapéutico de tramadol se ha observado un incremento de las enzimas hepáticas y algunos casos de hipoglucemia en una frecuencia no conocida (1).

Puede originar dependencia. Puede que aparezcan los siguientes síntomas propios del síndrome de abstinencia, similares a los que aparecen con la privación de opiáceos: agitación, ansiedad, nerviosismo, insomnio, hiperquinesia, temblor y síntomas gastrointestinales (1).

Se puede producir depresión respiratoria. Los pacientes deben ser monitorizados cuidadosamente. Si se observan anomalías, la administración de este fármaco debe interrumpirse y medidas apropiadas deben adoptarse (4).

Si nota respiración superficial, dificultad para respirar, respiración ruidosa, confusión mayor sonmolencia de la habitual, dificultad para amamantar o blandura, deje de administrar el medicamento y busque atención médica de inmediato acudiendo a una sala de urgencias (5).

Tradoxil no debe ser administrado en combinación con inhibidores de la MAO.

La administración simultánea de tradoxil (tramadol) con sustancias depresoras centrales, incluyendo alcohol, puede potenciar los efectos sobre el sistema nervioso central. Según los resultados de los estudios farmacocinéticos, tras la administración simultánea o previa de cimetidina (inhibidor enzimático) no son de esperar interacciones de relevancia clínica. La administración simultánea o previa de carbamazepina (inductor enzimático) puede disminuir el efecto analgésico o reducir la duración de la acción (1).

No es aconsejable combinar la administración de tramadol con una mezcla de agonistas/antagonistas (por ejemplo, nalbufina) ya que, el efecto analgésico de un agonista puro puede ser reducido en tales circunstancias (1).

Tradoxil puede provocar convulsiones e incrementar el potencial de originar convulsiones de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la recaptación de serotonina/norepinefrina, antidepresivos tricíclicos, de antipsicóticos y otros medicamentos que reducen el umbral convulsivo (como la mirtazapina) (1)..

Otros medicamentos conocidos con el nombre de CYP3A4, como el ketoconazol, pueden inhibir el metabolismo del metabolito activo O- desmetilado. No se ha estudiado relevancia clínica de esta interacción (1).

El uso concomitante de tradoxil (tramadol) y medicamentos serotoninérgicos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina/noradrenalina (IRSN), inhibidores de la MAO, antidepresivos tricíclicos y mirtazapina puede causar toxicidad por serotonina. Los síntomas del síndrome serotoninérgico pueden ser:

-Clonus espontáneo, clonus ocular con agitación diaforesis, temblor e hiperreflexia, Hipertonía y temperatura corporal por encima de 38°C y clonus ocular inducible (1).

Para recuperarse, la retirada de los medicamentos produce una rápida mejoría. El tratamiento depende de la naturaleza y gravedad de los síntomas (1).

Síntomas:

En principio, es de esperar en las intoxicaciones con tramadol síntomas similares al de otros analgésicos de efecto central (opioides). En particular este cuadro incluye, miosis, vómitos, colapso cardiovascular, alteración del nivel de conciencia, coma convulsiones y depresión respiratoria o incluso parada respiratoria (2).

Tratamiento:

Se deben observar las normas generales para casos de emergencia consistentes en mantener despejadas las vías respiratorias, mantener la respiración y circulación según el cuadro sintomatológico. En caso de depresión respiratoria se debe utilizar como antídoto naloxona. En experimentación animal, naloxona no ha mostrado efecto sobre las convulsiones, por lo que en estos casos deberá administrarse diazepam i.v.

En caso de intoxicación con formulaciones orales, sólo se recomienda dentro de las 2 horas siguientes a la ingesta de tramadol, la descontaminación gastrointestinal con carbón activado o lavado gástrico. La descontaminación gastrointestinal más tardía podría ser útil en caso de intoxicación por cantidades excepcionalmente altas o por formulaciones de liberación prolongada.

Mediante hemodiálisis de hemofiltración se eliminan en cantidades mínimas de tramadol sérico. Por lo tanto, la hemodiálisis o la hemofiltración no pueden ser el único tratamiento de la intoxicación aguda causada por tradoxil (tramadol) (2).

Tradoxil 50 mg cápsulas:

Vía de administración: Oral, independiente de las comidas (1).

Tradoxil 100 mg/ 2 mL solución inyectable Vía y forma de administración:

Tradoxil inyectable debe inyectarse por vía parenteral: intramuscular, subcutánea, intravenosa (inyección lenta 2-3 minutos) o bien puede administrarse diluido por perfusión o mediante un dispositivo de analgesia controlado por el paciente, bajo vigilancia médica, en una sala de reanimación convenientemente equipada.

Dosis unitaria de 1-2 mg/kg de peso (2).

Dosis:

Adolescentes mayores de 12 años (5)

Normalmente, la dosis inicial de tradoxil (tramadol) es de 50-100 mg (1-2 cápsulas), seguida de 50 ó 100 mg (1-2 cápsulas) cada 6-8 horas, sin sobrepasar una dosis diaria de 400 mg (8 cápsulas).

Este medicamento no debe ser administrado más tiempo del estrictamente necesario. Si debido a la naturaleza y a la gravedad de la afección es aconsejable un tratamiento prolongado con tradoxil (tramadol), deberá llevarse a cabo un control cuidadoso y en breves intervalos (con pausas en el tratamiento si es necesario) para establecer si es necesario continuar con el tratamiento y el tiempo que debe durar (1).

No se deben exceder dosis unitarias de 8 mg de sustancia activa por kg de peso corporal o 400 mg de sustancia activa (la opción que sea menor) (2).

Pacientes con la función renal alterada y/o enfermedad hepática:

En pacientes con insuficiencia renal y/o hepática, la eliminación del tradoxil (tramadol) es lenta. En estos pacientes deberá considerarse cuidadosamente la prolongación del intervalo de dosificación, según las necesidades del paciente (1).

Administración a pacientes de edad avanzada:

En general no es necesario adaptar la dosis en pacientes de edad avanzada (hasta 75 años) sin insuficiencia renal o hepática sintomática. En pacientes de edad más avanzada (> 75 años) puede producirse una prolongación de la eliminación. Por lo tanto, si es necesario, deben alargarse los intervalos de dosificación según las necesidades individuales del paciente (1).

Tradoxil 50 mg cápsulas
Muestra Médica:
Caja con 2 y 4 cápsulas.

Comercial:
Caja con 10, 12, 20,48, 50 cápsulas.

Hospitalario:
Caja con 100 y 1000 cápsulas.

No todas las presentaciones se comercializan en todos los países en donde se encuentra el producto registrado.

Tradoxil 100 mg/ 2 mL solución inyectable
Caja con 3 ampollas de 3 mL.
Caja con 5 ampollas de 2 mL.

Conservar a temperatura menor de 30°C, en un lugar seco.

1. Agencia Española de Medicamentos
2. Nota informativa, Información sobre Abuso y Dependencia de Tramadol, Panamá.
3. Nota No. 010/CNFV/DFV/DNFD Alerta al Tramadol. Panamá.
4. Nota 032/CNFV/DFV/DNFD Medicamentos con codeína y tramadol : restringir el uso en niños y no recomendar su uso en la lactancia materna. Panamá.
5. Información disponible en https://fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm549679.htm.

Revisión : Septiembre-2018.